ביטוח סיעודי של קופת חולים לאומית

קופת חולים לאומית כמו יתר קופות החולים הפועלות בישראל, מספקת ביטוח סיעודי למבוטחיה, שניתן דרך חברת הביטוח כלל בריאות.

קודם למעבר לחברת כלל בריאות, הביטוח הסיעודי של לאומית ניתן דרך חברת הביטוח הראל – כל מבוטחי קופת חולים לאומית אשר היו חתומים על פוליסת ביטוח סיעודי ביום המעבר לכלל בריאות, הועברו אוטומטית לביטוח הסיעודי החדש, לאומית סיעוד, ללא צורך בחתימה מחודשת על הצהרת בריאות, זאת מלבד מבוטחים אשר הגישו תביעת ביטוח והוכרו כזכאים לקצבת ביטוח טרם המעבר לכלל בריאות.

ביטוח סיעודי שאינו מוגבל בזמן

אחד ההבדלים המהותיים בין הביטוח שמציעה קופת חולים לאומית, ליתר הביטוחים הקבוצתיים שמספקות שאר קופות החולים הוא שהביטוח הסיעודי אינו מוגבל בזמן, אלא תקופת הפיצוי בו היא לכל החיים. ביטוחים קבוצתיים אחרים אשר נרכשים במסגרת קופות חולים או וועדי עובדים למיניהם, מוגבלים בזמן של 3 עד 5 שנים.

הגדרה של מצב סיעודי

גם על פי לאומית סיעודי מבוטח יוכר כנמצא במצב סיעודי, כאשר אינו מסוגל לבצע שלוש מתוך שש הפעולות הנבדקות במבחן תלות. כמו כן, כל מבוטח אשר יוכר כנמצא במצב של תשישות נפש יהיה זכאי לכספי הביטוח.

ההצטרפות לפוליסת "לאומית סיעוד"

כל מבוטחי הלאומית החל מגיל שנתיים ועד גיל 70 יכולים להצטרף ללאומית סיעוד.
כמו בביטוחים אחרים, גם ההצטרפות ללאומית סיעודי כרוכה בהצהרת בריאות, כאשר חברת הביטוח שומרת לעצמה את הזכות שלא לבטח אדם עקב הצהרת בריאות.

תקופת אכשרה ותקופת המתנה

תקופת האכשרה שעוברת בין הרגע בו חתם המבוטח על פוליסת הביטוח לרגע בו הביטוח תקף בפועל, היא תקופה של 60 יום.
מבוטחים אשר היו מבוטחים בביטוח הקודם של לאומית, דרך חברת הביטוח הראל וסיימו את תקופת האכשרה, לא ידרשו להמתין תקופת אכשרה נוספת בביטוח החדש של כלל בריאות.

תקופת ההמתנה שעוברת בין הרגע בו הגיע המבוטח למצב סיעודי, לבין הרגע בו החל הביטוח לשלם את כספי הפיצוי, היא תקופה של 60 יום.

אופי וגובה הפיצוי

גובה הפיצוי שיוענק למבוטח במקרה של מצב סיעודי נקבע על פי גילו של המבוטח ביום ההצטרפות לביטוח ועל פי המסלול הנבחר, פיצוי או שיפוי. גם גובה הפרמיה החודשית שישלם המבוטח נקבעת על פי גילו של המבוטח ובצמוד למדד.

למבוטחים ניתנת האפשרות לבחור בין טיפול סיעודי בביתם או באשפוז במוסד סיעודי, כאשר גובה הפיצוי המקסימאלי מחולק לשתי קבוצות גיל:

• מבוטחים עד גיל 64 אשר בוחרים בטיפול סיעודי בביתם יזכו לפיצוי חודשי עד לגובה של 4,500 שקלים לחודש.
• מבוטחים מגיל 65 ומעלה אשר בחרו בטיפול בביתם, יזכו לפיצוי חודשי עד לגובה של 2,600 שקלים לחודש.
• מבוטחים עד גיל 64 הבוחרים באשפוז במוסד סיעודי יזכו להחזר הוצאות עד לגובה של 7,000 שקלים בחודש.
• מבוטחים מגיל 65 ומעלה הבוחרים במוסד סיעודי, יזכו להחזר הוצאות עד לגובה של 3,900 שקלים בחודש.

למבוטחים ניתנת האפשרות לשנות את המסלול בין פיצוי בטיפול בבית, לשיפוי במוסד סיעודי או להיפך, משך כל התקופה בה הם מקבלים כיסוי מן הביטוח.

מבוטח אשר בוחר באשפוז במוסד סיעודי יזכה להחזר הוצאות במסלול שיפוי, כלומר בהתאם להצגת קבלות, כאשר החזר ההוצאות יהיה עד כ- 80% מההוצאות בפועל ולא יותר מהסכום המקסימאלי המצוין בפוליסה.

סכומי הביטוח אינם נשארים קבועים משך כל תקופת הפיצוי: במשך שלוש השנים הראשונות המבוטח מקבל 100% מסכום הפיצוי, במשך השנתיים שלאחר כך, המבוטח מקבל כ- 60% מסכום הפיצוי ולאחר חמש שנים מתחילת הפיצוי והלאה, המבוטח מקבל כ- 40% מסכום הפיצוי.

סכום הפיצוי ימשיך להיות משולם למבוטח משך כל החיים, כל עוד המבוטח עונה להגדרות הסיעודי המצוינות בפוליסה.

>